中央環境審議会 環境保健部会 石綿健康被害判定小委員会・審査分科会合同会議(第7回) 議事録

日時

令和元年1119日(火)13:3015:37

場所

三田共用会議所3階 第3特別会議室

議題

(1)医学的判定の状況等について(公開)

(2)医学的所見の解析調査の状況等について(公開)

(3)中皮腫登録事業の登録状況等について(公開)

(4)医学的判定に係る資料に関する留意事項の改訂について(公開)

(5)事例検討について(非公開)

議事録

○中村医療専門官 会議の開始に先立ちまして、本日の会議の進行について、ご協力のお願いがございます。

 本日の合同会議においては、議題の1から4までは公開とさせていただいておりますが、議題の5につきましては、個別の症例に係る医学的資料を取り扱う部分がございますことから、非公開とさせていただいております。傍聴者の皆様には、議題の4終了後に退席のご案内をいたしますので、速やかに退席いただきますようお願いいたします。

 また、カメラ撮影は冒頭のみとなっておりますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、定刻となりましたので、第7回中央環境審議会環境保健部会石綿健康被害判定小委員会・審査分科会合同会議を開催いたします。

 本日は、委員及び臨時委員の先生方3名と専門委員の先生方20名、あわせて23名の先生方にご出席をいただいております。

 また、オブザーバーとして環境再生保全機構の石綿健康被害救済部の方にご出席をいただいております。

 なお、環境保健部長の田原は本日欠席でございます。

 本日のご出席者の紹介につきましては、お手元にございます委員名簿をもって紹介にかえさせていただきます。

 それでは、開催に当たりまして、石綿健康被害対策室長の長谷川より一言ご挨拶を申し上げます。

○長谷川室長 本日はお忙しい中、第7回石綿健康被害判定小委員会・審査分科会にご出席いただきまして、まことにありがとうございます。

 委員の皆様におかれましては、日ごろより石綿健康被害救済制度の運営、特に医学的判定に格別のご理解、ご協力をいただきまして、まことにありがとうございます。

 判定小委員会及び審査分科会では、平成18年の制度発足以降、平成30年度までに13,000件を超える申請につきまして、医学的判定をいただいております。また、申請件数は年々増加しております。委員の皆様には大変なご負担をおかけいたしますが、判定業務のために、会議の場だけでなく、事前準備等にも多くの時間を割いていただいているところであります。

 お忙しい委員の皆様にご負担をおかけすることについて、大変心苦しく思っておりますが、この救済制度につきましては、国民及び被害者にとって期待は大きく、この救済制度を安定的かつ着実に運営する上で、委員の皆様の役割は欠くことのできない極めて重要なものであります。引き続きご理解、ご協力をお願いいたします。

 本日はどうぞよろしくお願いいたします。

○中村医療専門官 カメラ撮りについてはここまでとさせていただきますので、よろしくお願いいたします。

 以後の進行につきましては、判定小委員会の岸本委員長にお願いしたいと思いますが、議事録作成の関係上、ご発言の際には、お名前をおっしゃってからご発言をいただきますようお願いいたします。

 それでは、岸本委員長、どうぞよろしくお願いいたします。

○岸本委員長 きょう議長をやらせていただきます岸本です。

 それでは、まず事務局から配付資料の確認をお願いいたします。

○中村医療専門官 中村です。

 では、初めに資料の確認をさせていただきます。資料1から資料6と、参考1から参考3までございます。資料1、中央環境審議会環境保健部会石綿健康被害判定小委員会委員名簿。資料2、石綿健康被害判定小委員会の開催状況等について。資料3、平成31年度予算について、資料4、医学的所見の解析調査について。資料5、平成30年度中皮腫登録事業の登録状況等について。資料6、医学的判定に係る資料に関する留意事項の改訂について(案)。参考1は、平成30年度石綿関連疾患に係る医学的所見の解析調査業務(びまん性胸膜肥厚改正認定基準妥当性の確認調査編)。参考2は、同じく解析調査で、新たな免疫染色抗体を用いた中皮腫診断法の開発に関する調査編。参考3が、医学的判定に係る資料に関する留意事項の改訂案でございます。

 なお、症例検討の資料につきましては、症例検討開始前に配付いたします。

 不足がございましたら事務局までお申し出ください。よろしいでしょうか。

○岸本委員長 よろしいですか。参考1は私なんですけれども、参考2の医学的解析調査について、廣島先生に先にご発表いただきまして、後から私が発表させていただきたいと思います。

○中村医療専門官 岸本先生、すみません。報告事項からよろしいでしょうか。大変申しわけありません。

○岸本委員長 報告事項から、すみません。

○中村医療専門官 まずは議題1についてご説明いたします。資料2、石綿健康被害判定小委員会の開催状況等についてをごらんください。

 1、石綿健康被害判定小委員会及び審査分科会の開催状況については、平成31年3月末までに、判定小委員会は175回、審査分科会は328回、石綿肺等審査分科会は90回開催しております。

 2、平成30年度における医学的判定の状況は、(1)が認定疾病と判定するもの、(2)が認定疾病でないと判定するものとなっております。

 (1)の認定疾病と判定された件数について、平成30年度は中皮腫が896件、肺がんが163件、石綿肺が3件、びまん性胸膜肥厚が34件、合計で1,096件認定疾病と判定されております。これまでの累計は1万537件となっております。

 次に、(2)の認定疾病でないと判定された件数は、中皮腫が64件、肺がん68件、石綿肺34件、びまん性胸膜肥厚49件、合計215件となっております。

 なお、資料2の件数に関しましては、判定小委員会で判定した件数でございまして、環境再生保全機構の受付認定状況とは異なります。

 続きまして、資料3、平成31年度予算についてです。

 こちらは、当石綿室の平成31年度予算の項目でございます。

 1、医学的所見の解析調査・診断支援等事業については3,568万2,000円。2、中皮腫登録事業については803万2,000円。3、石綿繊維計測体制整備事業については1,228万7,000円。4、石綿健康被害救済制度に係る動向調査については543万6,000円。5、石綿ばく露者の健康管理に係る試行調査については1億8,568万3,000円。6、石綿健康被害対策室関係経費は1,914万2,000円。7、石綿健康被害救済事業交付金は4億1,934万4,000円でございます。

 このように、今後とも石綿健康被害対策について、引き続き取り組んでまいります。

 次に、議題2、医学的所見の解析調査の状況等についてです。

 資料4をごらんください。

 平成30年度に行われた医学的所見の解析調査は、肉腫型中皮腫に関する調査編、新たな免疫染色抗体を用いた中皮腫診断法の開発に関する調査編、びまん性胸膜肥厚改正認定基準妥当性の確認調査編の3件がございます。後ほど、新たな免疫染色抗体を用いた中皮腫診断法の開発に関する調査編と、びまん性胸膜肥厚改正認定基準妥当性の確認調査編の2件につきましては、スライドを用いまして岸本委員長、廣島委員に発表していただきます。本日、石川委員がご欠席のため、石川委員の医学的所見の解析調査につきましては、資料4の裏面の要約をご参照ください。

 続きまして、議題3の中皮腫登録事業の登録状況等についてです。

 資料5をごらんください。

 1は、平成30年度に新規に登録されました、中皮腫部位別・性別・年齢階層別集計となっております。

 裏面には、平成25年度から平成30年度の中皮腫部位別・性別・年齢階層別累計となっております。

 平成30年度は586名の方に同意をいただき、平成25年から平成30年度の累計としましては2,622名の方に同意をいただきました。

 3から10の項目につきましてはご参照ください。

 簡単ではございますが、事務局からの報告事項は以上でございます。

○岸本委員長 ありがとうございました。それでは医学的な解析調査についてということで、先ほど私が申しましたように、廣島先生に中皮腫の病理学的な診断法の調査編をまずお話ししていただきまして、後から岸本がびまん性胸膜肥厚の診断基準の妥当性についてお話をしたいと思います。

 じゃあ廣島先生、よろしくお願いいたします。

○廣島委員 廣島です。よろしくお願いいたします。

 私が研究したテーマは、新たな免疫染色抗体を用いた中皮腫診断法の開発に関する調査研究編です。スライドに示した先生方と共同で研究を行いました。

 新しい中皮腫マーカーとして、HEG1について検討をしました。背景です。中皮腫の病理診断には免疫染色で中皮由来の腫瘍であることを確認することが必要です。中皮のマーカーとして、calretinin、WT1、D2-40の使用が推奨されておりますが、これらのマーカーの感度、特異度はいずれも100%ではありません。

 これは神奈川県がんセンターの辻祥太郎先生が2017年に発表した論文です。彼らは、腺癌と中皮腫のセルラインをもとに、中皮腫で発現して、肺腺癌では発現しないタンパク質を同定しました。後にそのたんぱく質がHEG1という既に報告のあるたんぱく質であることがわかりました。彼らの論文によりますと、HEG1の感度は92%と、calretininやWT1、D2-40よりも高い値を示しました。

 そこで、本研究では、中皮腫の病理診断における新たな中皮マーカーとしてのHEG1の有用性について検討をしました。

 中皮腫瘍116検体を検討しました、胸膜中皮腫104例、腹膜中皮腫9例、精巣漿膜中皮腫2例、高分化乳頭状中皮腫1例です。上皮型が54例、二相型が32例、肉腫型29例、高分化乳頭状中皮腫1例です。

 結果を示します。上皮型中皮腫は、左図に示しますように、びまん性に細胞が陽性になります。陽性となる部位は右の上に示しますように、細胞膜優位です。しかし、細胞質も多少染まります。肉腫型中皮腫の組織像を左下に示し、右下のスライドにHEG1の染色性を示します。肉腫型中皮腫ではHEG1は、細胞質が陽性になります。内因性のコントロールとして、血管の内皮細胞が陽性になります。

 中皮腫瘍におけるHEG1の発現のパターンをまとめました。上皮型は54例検討し、54例が陽性でした。細胞膜優位であるものが92.6%、細胞質優位であるものが7.4%でした。二相型中皮腫は、2例陰性となり、陽性となる頻度は93.8%でした。細胞膜優位である症例が90.6%と大半でした。肉腫型中皮腫は75.9%が陽性になり、いずれも細胞質が優位でした。高分化乳頭状中皮腫は細胞膜が優位に陽性となりました。

 したがって、検討した症例のうち、HEG1が陽性になった症例は92.2%でした。

 次に、中皮腫以外の腫瘍でHEG1がどのように染色されるかを検討しました。

 原発性肺がんと診断された症例61例、腺癌30例、扁平上皮癌17例、それ以外にまれな組織型も検討しました。

 中皮腫・肺がん以外の腫瘍としては、一般的な食道癌、胃癌、大腸癌、膵臓癌、乳癌などを検討しました。また、肉腫として血管肉腫、平滑筋肉腫型、デスモイド腫瘍、孤在性線維性腫瘍、滑膜肉腫、リンパ腫などを検討しました。

 スライドにその所見を示します。左上は肺腺癌です。HEG1は、毛細血管だけではなく、間質の細胞が陽性になります。しかしながら、腺癌細胞は陰性です。扁平上皮癌は、陰性である症例が多いのですが、一部の症例で胞巣の辺縁部において、細胞膜が陽性になります。強度としては余り強くありませんが、陽性と考えました。

 多形癌は異型性の強い細胞から成る腫瘍です。細胞質が陽性になります。しかし、全部の腫瘍細胞が陽性ではなく、このように陰性となる腫瘍細胞も見られます。血管肉腫は、細胞膜、あるいは細胞質が陽性になります。主に細胞質が陽性ですが、この症例は細胞膜も陽性になっています。

 原発性肺癌におけるHEG1の染色性のまとめです。肺腺癌においては、30例検討しましたが1例も陽性はありません。扁平上皮癌においては17.6%の症例において陽性所見を示しました。腺扁平上皮癌は2例検討しましたが、いずれも陽性でした。腺扁平上皮癌における陽性部分は腺癌成分ではなくて、扁平上皮癌成分です。多形癌は7例検討し3例が陽性でした。大細胞神経内分泌癌や小細胞癌はいずれも陰性でした。

 次に、中皮腫、肺がん以外の腫瘍におけるHEG1の発現について示しました。陽性となったのは扁平上皮癌で、食道癌や子宮頸癌が陽性になりました。胃癌、大腸癌、乳癌などの腺癌はいずれも陰性でした。血管肉腫は6例検討して6例とも陽性で、平滑筋肉腫も6例検討して6例とも陽性でした。孤在性線維性腫瘍も1例検討し、陽性でした。滑膜肉腫は1例検討し、陰性でした。リンパ腫も陰性でした。

 最後に、中皮腫と他の腫瘍の鑑別における感度と特異度を検討しました。中皮腫と他の腫瘍を陽性、陰性で分けた場の感度は92.2%で、特異度は80.2%です。細胞膜が優位か、陰性あるいは細胞質が優位かという視点で検討しますと、感度は68.7%に下がりますが、特異度が96%と高い値になりました。

 さらに症例を絞り、中皮腫の上皮型あるいは二相型と癌腫を比較した場合に、陽性、陰性で分けますと、感度が97.7%で、特異度は89.9%です。次に、細胞膜が優位か、陰性あるいは細胞質が優位かという視点で検討しますと、感度は91.1%に低下しますが、特異度が99.1%とかなり高い値になります。

 以上が前半の検討です。

 後半の検討は、福岡大学の鍋島委員の研究室で行われたものです。

 胸水セルブロックにおけるBAP1、MTAP免疫染色の有用性について検討をしました。

 背景です。中皮腫と反応性中皮の増生の鑑別は難しいです。現在までにGLUT-1、CD146、IMP3などが中皮腫と反応性中皮の鑑別に有用ではないかという論文が発表され、実際にこれらを実際の診断にも応用してきました。しかしながら、これらの抗体は、必ずしも中皮腫が全例陽性になるわけではありません。また、反応性中皮でも陽性になることがあります。したがって、これらの免疫染色の結果だけで診断することはできないと考えられます。

 IMIGガイドライン2017年の記載を見ますと、この良性、悪性の鑑別に関しては、FISHによりCDKN2Aの欠失を見ることと、免疫染色によりBAP1の消失の確認することの2点が有用であると記載されています。

 CDKN2Aの近くに、MTAPという遺伝子が存在します。2003年にFISHでMTAPの欠失を検討し、MTAPが欠失した症例は同時にCDKN2Aの欠失も認められる、すなわち、中皮腫はCDKN2AとMTAP遺伝子の共欠失を示しているという論文が発表されました。彼らの報告によると、CDKN2Aの欠失が見られるもののうち91%はMTAPも欠失しています。またMTAPのみが欠失してCDKN2Aが欠失しない症例はありませんでした。

 鍋島委員のグループは、免疫染色によるMTAP蛋白の消失の検討が良性と悪性の鑑別に有用であるという論文を発表しました。彼らの報告によりますと、中皮腫症例のうち、FISHでp16(CDKN2A)のホモ接合欠失がある場合は、その74.2%にMTAP蛋白が消失しています。p16がコードするp16蛋白のoverexpressionは容易に検出できますが、その消失は検討が難しいので、MTAP蛋白の消失を見ることが、CDKN2Aの欠失の代用になるのではないかという論文です。

 体腔液で中皮腫症例52例と、反応性中皮30例を検討しました。内在性コントロールが染まらなかった症例や、細胞数が十分でない症例を除外したので、実際に検討した症例は中皮腫45例、反応性中皮21例です。

 結果を示します。MTAPの消失とFISHによる9p21のHomozygous deletionの関係を示した表です。Homozygous deletionが見られた中皮腫28例中、19例にMTAPの消失が見られました。9例はMTAPの消失がみられませんでした。9p21のHomozygous deletionがなかった場合は、全例MTAP蛋白は保持され、消失は認められませんでした。

 次に、セルブロックと同一症例の生検組織の結果を比較しました。セルブロックでMTAP蛋白が消失した症例は生検組織でもMTAP蛋白が消失していました。セルブロックでBAP1蛋白が消失した症例は、生検組織もBAP1蛋白が消失していました。セルブロックで9p21のHomozygous deletionを認めた症例は生検組織でもHomozygous deletionが見られました。これは、セルブロックに出現している細胞は中皮腫そのものの遺伝子異常やたんぱく発現を反映していることを示します。すなわち、セルブロックの標本を検討することによって、中皮腫の診断は可能であることを示します。

 最後のスライドです。免疫染色でMTAP、BAP1を検討し、またFISHで9p21の欠失を検討することにより、中皮腫の診断がどのぐらい可能かをまとめました。MTAP蛋白の消失だけでは、感度は43.2%です。BAP1蛋白の消失だけでは、感度は61.4%です。FISHだけでは、感度は63.6%です。BAP1蛋白とMTAP蛋白の消失を同時に検討すると、79.5%に異常を認めます。さらにBAP1蛋白、MTAP蛋白、9p21の欠失まで同時に検討すると、86.3%の症例に異常を認めます。

 まとめです。

 中皮腫におけるHEG1の発現率は既存の中皮マーカーよりも高いです。

 HEG1は肺腺癌で陰性ですが、肺扁平上皮癌、多形癌は陽性になることがあるので注意が必要です。血管肉腫や平滑筋肉腫はHEG1が陽性になります。

 胸水セルブロックにおける中皮腫の診断は、BAP1、MTAPを併用することによって可能になります。

 以上です。

○岸本委員長 廣島先生、大変ありがとうございました。今、廣島先生のご発表にどなたかご質問等ございませんでしょうか。新たな中皮腫の診断マーカーとして、HEG1、BAP1、MTAPを研究なさったということでございますが、よろしいですか。

 どなたもいらっしゃらないようなので、廣島先生、ありがとうございました。廣島先生の研究は妥当だということで、これからも判定に使っていくということになろうかと思います。後から事務局のほうで、このご説明はあろうかと思います。

 続きましては、私でございます。

 私のところのびまん性胸膜肥厚改正認定基準妥当性の確認調査編というのは、スライドは私の名前だけになっておりますが、長崎大学の芦澤先生、川崎医科大学の加藤先生、元埼玉医大の酒井先生、この4人で妥当性の確認調査を行っております。

 この妥当性というのは、画像で胸水と見るか、びまん性胸膜肥厚化したと見るか、これがポイントでございます。石綿ばく露によるびまん性胸膜肥厚というのは、良性石綿胸水からびまん性胸膜肥厚に移行するということが知られております。良性石綿胸水というのは、この石綿健康被害救済法の対象とはなっておりませんので、どの時点でびまん性胸膜肥厚化したかというのは、重要でございます。労災のほうでも、良性石綿胸水、びまん性胸膜肥厚は対象疾病となっておりますが、良性石綿胸水とびまん性胸膜肥厚のどこで境界とするかということに関しては言及されておりません。

 平成28年度のこの研究で、我々はCT画像上のクライテリアを作成して、それをもとに審査を行っているということでございます、きょうは放射線科の先生もたくさん来られていますので、ぜひご意見を伺わせていただければというふうに思っております。

 石綿ばく露によるびまん性胸膜肥厚と認定された症例を53例、環境再生保全機構からいただいて、画像で検討いたしました。先ほど私が申しましたように、胸水が貯留した後、器質化を確認し、その後の経過を観察できた症例が29例、我々はこれをターゲットとしております。けれども、画像上、胸水貯留の形跡がなく、胸水貯留が認められない、びまん性胸膜肥厚のみが残ったという症例も18例ございました。画像上、器質化胸水と診断できるけれども、経過が追えなかった症例、画像が主治医の先生から経過を追ったものを出していただけなかった症例というのが6例ございました。前述の29例というのが我々の対象症例でございます。

 我々が器質化胸水を一度確認し、その後の経過を観察できた症例、この29例をターゲットとして、胸水がこれで器質化して、びまん性胸膜肥厚化して、肺の再膨張がないということを確認するために、5項目を決めました、そのうちの3項目以上を満たしていると、びまん性胸膜肥厚としていいよというふうに定義をしております。その1番は、胸水内部が不均一性になっている、胸水の高吸収化があるということ。2番目は、胸郭容量が低下していると。胸郭が縮んでいるということ。それから、胸水貯留部位におけるCrow’s feet sign、臓側胸膜の線維化が存在するということの確認、それから4番目として胸水の固定化、5番目として胸水内にエアーが存在しているというこの5項目でございますが、そのうち、不均一性とクローズフィート、これは必須項目としております。残りの3項目のうち1項目を満たして3点以上であれば、胸水が器質化して肺の再膨張はないというふうに考えたわけであります。ただ、胸郭の容量低下のみとなった場合は、3カ月程度の経過観察で、胸水の状態に変化がない、胸水の再増量がないということを確認するという3点にしております。これが我々の環境省のこの委員会での胸水のびまん性胸膜肥厚化したという定義でございます。

 画像の左側が胸水内部の不均一性でございます。確かに、胸水の高吸収化が認められると思います。冠状断でも横断面でもどちらで見てもということでございまして、先生方、見ていただいて妥当と思われると思います。

 次に、胸郭容量低下でございますが、この左の胸郭は確かに右に比して縮小していると見ていただけると思います。

 胸水貯留部位によるこのCrow’s feet signでございますが、このような臓側胸膜の巻き込み像と見るものをCrow’s feet signといいますが、臓側胸膜の線維化があり、壁側胸膜に癒着をしているだろうというこのサインであります。

 胸水内のエアー、このスライドで見えますように、これがあれば、もう隔壁形成によりトラップされたエアーということで、器質化していると見ておりまして、以上申し上げた5項目のうち3項目ということでございます。

 その中、1と3は、これは必須項目でありますので、この29例中100%がポジティブでした。胸郭の容量低下はそれほど器質化が進んでいない場合は、ない場合もあって83%ということであります。この胸水量の固定化、おおむね3カ月程度胸水が変化ないというのが93%でかなり多くの症例が含まれています。胸水中のエアーというのは3%でわずか1名だけでございました。点数化すると4点が一番多いんですけれども、1と3と胸水増量がなかった例も7例いるということでありまして、通常はこの4点、エアーがないという4点が72.4%で一番多く、これで認定されていたということでございます。

 この29例が対象となりましたが、胸水の器質化からびまん性胸膜肥厚までどれぐらい経過観察をしていたかというのがここに出てございます。一応おおむね3カ月というふうに言っておりますが、症例3は1.9カ月でありますし、27番は2.1カ月でございまして、この2例は3カ月を切っておりますが、主治医の事情でCTが撮られていなかったり、1.9カ月とか2.7カ月なので、もう一度CTを出し直してほしいというふうに申し上げても出てこなかったわけです。救済の観点から認めていいんじゃないかというようなことで判定されていたわけでございますが、ここで見てとれますように、3カ月から6カ月ぐらい診て胸水が変わらなかった例が、かなりのパーセンテージを占めていたということがわかりました。

 そういうことでございまして、我々が平成28年に決めた胸水の器質化、良性石綿胸水からびまん性胸膜肥厚というのは、妥当な基準で判定されていたのではないかというふうに考えております。

 以上です。

 どなたかご質問等ございませんでしょうか。よろしいでしょうか。

 石綿肺とびまん性胸膜肥厚というのは、中皮腫、肺がんとは別の分科会で判定を行っています。先生方はご存じのように、石綿肺という、石綿高濃度ばく露というのは、日本ではもうなくなってかなりの時間がたっておりますので、今後はびまん性胸膜肥厚と判定される方がふえてくるのではないかなというふうに思っております。

 先ほど中村専門官のご説明にもありましたように、石綿肺の認定はかなり厳しいんですが、このように基準を広げたおかげで、びまん性胸膜肥厚と判定された数がふえているというのが現実でございます。ご清聴ありがとうございました。

 どなたもご質問がございませんので、次に行かせていただきます。

 次は、今の廣島先生のご講演と私のお話を踏まえた上で、医学的判定に係る資料に関する留意事項を改訂しようということでございまして、これについて、事務局より説明していただきたいと思います。

○長谷川室長 それでは長谷川より、資料6、医学的判定に係る資料に関する留意事項の改訂について(案)を説明申し上げます。

 まず、医学的判定に係る資料に関する留意事項は、中央環境審議会石綿健康被害判定小委員会において策定いただいております。この留意事項でありますが、審議会が審議を行うに当たっての基本的な考え方や、医療機関が留意すべき事項を記載いただいております。また、医学的知見や技術の進展に伴って変更していただいてまいりました。

 来年夏で、前回改訂から3年が経過しておりますが、現在、複数の委員の皆様から見直しについての意見を伺っていることもあり、事務局といたしまして、全体を見直し、最新の医学的知見及びこれまでの審議から得られた知見を反映する方向で改訂してはどうかと考えております。

 次に、主な改訂内容でございますが、まず基本方針といたしまして、最新の医学的知見を踏まえ、判定に必要な医学的資料を更新してはどうかと考えます。また、審査において必要性が低下した資料についての記載を削除し、医療機関の負担軽減及び審査の迅速化を諮ることとしてはどうかと考えます。

 これまでの審査の積み重ねを踏まえ、申請者や医療機関から適切な資料が提出され、より効率的な審議の実施に資すると考えられる事項について、留意事項に記載したらどうかと考えます。

 次に、主な改訂事項でありますが、これまで小委員会、分科会委員の皆様からお寄せいただいた内容を事務局において整理しております。

 一つ目でございますが、環境保健部長通知にのみ記載されていた判定の基本的な考え方の追記、次に、中皮腫診断方法の更新、肺内石綿小体・石綿繊維の計測評価に関する記載、被包化胸水、呼吸機能の評価に関する記載の適正化、続発症の考え方の追記、指定疾病の継続期間の考え方の追記、判定様式に関する説明の修正となっております。

 具体的には、お手元の参考資料3をごらんになっていただければと思います。

 参考資料3でございますが、1枚めくっていただきまして、まず名称につきましては、この留意事項の内容が医学的判定について具体的に書かれているものでございますので、この記載のとおりの変更としてはどうかと考えております。

 1ページ目の変更につきましては、記載を前後にもっていく関係で修正してございます。

 続きまして、3ページをごらんください。

 こちら、中皮腫の免疫診断に関しまして、最新の知見を盛り込んで、新たな記載としております。3ページから6ページにかけまして、複数の先生方からご意見をいただいた内容を記載しておるところであります。

 続きまして、8ページでございます。

 8ページ、(3)画像所見、胸膜プラークのところでございますが、こちら、放射線の専門家のご意見をもとに、胸膜下の縦隔条件におけるプラークの記載について、注意喚起をいただいております。

 続きまして、9ページでございます。

 (4)石綿小体・石綿繊維による医学的所見についてでございますが、④の部分でございますが、こちら、メッシュの網目を30程度確認することが望ましい等々の記載をしてございます。これらにつきましては、小委員会での審議方針をもとに、専門家と相談して記載しているところであります。

 続きまして、10ページでございます。

 10ページが石綿肺の放射線画像についてでございますが、こちら、部長通知で記載されている内容を記載しているところであります。

 続きまして、13ページをごらんください。

 13ページにつきましては、最近、申請におきましては、%VC、%肺活量の提出がないケースが幾つかあり、%FVCの提出がふえていることもありますので、こちら、呼吸器の専門家のご意見を反映しております。

 続きまして、14ページでございます。

 14ページの4、(1)びまん性胸膜肥厚の記載でございますが、こちら平成28年度解析調査の報告書の内容を反映いたしまして、こちら、下に、①の胸水の不均一性及びとありますが、こちら、③以降、④、胸水量の固定化について、報告書の内容に合わせる形で記載しております。

 続きまして、16ページでございます。

 こちら、続発症につきましては、部長通知の内容を反映させていただいております。

 また、16ページ、6番、指定疾病の継続期間につきまして、こちら、小委における治癒の考え方をもとに、法律の趣旨、部長通知と整合性を図りながら事務局で記載してございます。

 続きまして、18ページとなります。

 こちら、判定様式、第4号、第5号でございますが、現在、多くの医療機関からは、この診断書のもととなる原本を提出いただいているケースが複数ございますので、今後は医療機関の申請側の負担軽減のためにも、様式4、5については廃止をする方向で先生方とご相談しているというところでございます。

 続きまして、参考資料3、別添がございます。

 こちら、判定様式となってございます。判定様式につきましては、部長通知でお示ししているところでございますが、今回、留意事項の改訂に合わせまして、部長通知も改正することを考えてございます。

 説明は以上でございますが、本日皆様からいただいた意見及びこれからいただきます意見をもとに、事務局で改めて作業を行いまして、判定小委員会に改めてお諮りをしたいと考えてございます。

 以上です。

○岸本委員長 留意事項改訂案、非常にたくさんございます。先生方、ご意見がございましたり、ご質問がございますようでしたら、ぜひ名前を先に言って、ご意見、ご質問いただきたいと思います。いかがでございましょうか。

どうぞ、村上先生。

○村上委員 関門医療センターの村上です。

 少し修正したらどうかと思うところがあります。この参考の3の6ページ、上から4行目、(ウ)MTAPの説明のところなんですが、これは「MTAP蛋白は9p21領域に存在する遺伝子の蛋白産物で、その発現はFISH法で検出されるp16遺伝子のホモ接合性欠失とよく相関する。」とありますが、先ほど廣島先生がご講義で示されたように、「その発現の消失は」としたほうがわかりやすいのではないかと。相関には負と正の相関がありますが、正負が書いていない場合は、通常は正の相関とみなされてしまいますので、「発現の消失はホモ接合性の欠失とよく相関する」ということでしょうか。

○廣島委員 そのとおりだと思います。修正いたします。

○岸本委員長 ご意見ありがとうございました。ほかにございませんか。

どうぞ、清川先生。

○清川委員 慈恵医大の清川ですが、教えていただきたいんですけれども、女性の腹膜の中皮腫だといって出されてくるものにも、CEAは必要だとこれからも続ける予定なんでしょうか。確かに、女性の腹膜の中皮腫と鑑別を要する、女性の腹膜に転移する腫瘍として、CEAが陽性になるような大腸癌が播種するとかそういうことはないとは言わないんですけれども、余り形態的には鑑別、問題にならないと思うんですね。それで一方、女性の生殖器の婦人科領域の腫瘍の場合には、CEAが陽性になる腫瘍ってありますけれども、極めてまれなので、胸膜のほうは私は何もわからないのでいいんですけれども、女性の腹膜の中皮腫というふうに言われているものにCEAをこれからもやるのかなというのは、以前からちょっと疑問を持っているので教えていただきたいと思います。

○岸本委員長 病理の先生、どなたか今の清川先生のご質問に。

廣島先生、お願いします。

○廣島委員 女性の腹膜中皮腫の場合の文章は、腹膜中皮腫と考えられる場合の陰性抗体として記載があった、MOC-31、Ber-EP4を消し、Estrogen Receptor、Progesterone Receptor、PAX8を確認することが推奨されるとしました。CEAについては特に記載しておりません。殊更、用いないことを推奨する抗体は記載していません。先生のおっしゃるとおりで、私もCEAが陽性になる症例は少ないと考えておりますが、それは特に強調はしておりません。

○清川委員 書いてくれという意味ではないんですけれども、この免疫染色のことを書いている一番最初のほうに、胸膜、腹膜と関係ないところにCEAのことが書いてあるので、真面目な病理医はこれをきっとやるんだと思うんですね。随分、真面目な人なんだなと毎回思っているんですけれども、そのやってこられる方を見て。

○岸本委員長 確かに、先生が言われるとおり、胸膜の場合はCEAがやられていなければ必ずやっていただいて、判定小委員会で確認するというようなことは、清川先生がやっておりますが、腹膜については、廣島先生、どういたしましょう。ご意見をいただけるとありがたいのですが。

○廣島委員 廣島です。

 小委員会で、殊更、女性の腹膜としてCEAを染めているつもりもございませんし、染められた場合は評価いたしますが、追加でCEAを染めることはないと思います。

○清川委員 私の質問は、このCEAを書く場所が、最初のほうに書いてありますよね、4ページの。ですから、真面目な病理医が見たら、何でもCEAはやらなきゃいけない、小委員会のことではなくて、提出される各施設のことなんですけれども、それでも染めて悪いことはないから必要なくてもやってもらう、女性の腹膜といって出されるものの割合が非常に少ないので、それはもう目をつぶってこのままにするというふうな方針だというんだったら、それでいいです。

○廣島委員 そのようには考えていません。女性の腹膜中皮腫の場合に用いる抗体を示しました。CEAを書かなかった理由はそこにあると思います。

○清川委員 いえいえ、CEAが書いてあるところが、先生がおっしゃっているのはわかるんですけれども、CEAが書いてあるところが、腹膜だとか胸膜だとかというよりも前にあるので、場所が、書いてあるところが。

○廣島委員 男性の腹膜の場合は、CEAはほかの癌との鑑別で必要だと思いますし、ER、PgRよりもCEAは推奨されます。claudin4も大事だと思います。

○岸本委員長 ほかにございませんか。よろしいですか。

じゃあ、岡本先生。

○岡本委員 北海道中央労災病院の岡本です。

 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺についてのところですけれども、その11ページの石綿小体、石綿繊維による医学的所見についてですが、赤字で書いているところは、確かにそのとおりだろうと思いますが、以前から肺がんにおける基準を準用するということになっておりまして、今回の肺がんの基準が8ページに書かれて、いずれかの所見が得られることということで(ア)から(オ)まであり、(ア)というのは乾燥肺1グラム中5,000本ですよね。私は石綿肺症例を多数例みてきていますが、この基準は余りにも低いと、本当にこの基準でよいのかと、以前から疑問を持っています。〔ヘルシンキ基準は組織標本上2本/cm2以上とされていまして、その2本/cm2値を(神山先生の試算では)乾燥肺重量に概算すると40,000本/g(dry)とされています〕。この文章をよしとしても、これはあくまでも最低の必要条件で、十分条件じゃないということをしっかり認識してもらいたいと思います。

 というのは、組織像で石綿肺を診断する基準は、一般的にも国際的にも認識されていますように、石綿肺線維化としての呼吸細気管支壁部中心性の線維化が基本的な所見ですので、病理組織学的にはそれを基本像として石綿肺と診断するということを理解していただくということです。まあ、この石綿小体石綿繊維による医学的所見の文章はいたし方ないのかな?とは思いますが、低すぎるように思いましたので発言いたしました。病理診断では基本所見を意識して診断して頂きたいと思います。

○岸本委員長 岡本先生のおっしゃるとおりだと私も思いますので、ここはまだ、先生、検討の余地があるかと思いますので、岡本先生のご意見を参考にしながら、文言を検討していっていただこうというふうに思います。よろしいでしょうか。

 楠本先生、どうぞ。

○楠本委員 国立がん研究センター中央病院の放射線診断科の楠本が話します。

 17ページ、18ページに、CT画像の提出の仕方が書いてございます。これに関して、内容を訂正する必要は僕はないと思っているんですけれども、これ、できたのが、恐らく13年ぐらい前にできたもので、この間に一番何が変わったかというと、フィルムで提出していた時代から、今もういわゆる電子データですよね、で提出するのがもうほとんどで、99%そうなっていると思います。そうすると、そちらのほうを先に書いて、そちらの手順を先に書いたほうがもういいんじゃないかと。つまり、1番、2番はそのままで、3番のところにフィルムを出す場合を書くんではなくて、CTで提出するのを原則にしてもらってですね、もう。そのやり方としては、その次のDICOMフォーマットを原則にしてもらうと。

 そうすると、これ、いつも僕たちがあそこで見るときには不自由なく見ているんですけど、ビューワーがなくても、DICOM等がきちっと入っていれば、ビューワー自身はそこの対策室に置いてもらっているので見ているので、そうすると、いろんな縦隔条件、その他変えられますので、1番で原則としてもうCDで提出してもらって、それはDICOMデータが最も望ましいと。それができない場合はjpgとかgifとかでもいいですよ、たまにそういうところがあるので。さらにそれもできないところは、画像の昔のやり方でフィルムで出してもらうと。今はかえってそんなことするとフィルムをつくる現像装置すらないところがもう病院にありますので、その順番にしていただくというふうに、順番をかえていただくだけでいいと思うんですが、そこをやっていただいたほうが、何か新しく変えているというか、13年前のをそのまま使っている感じがするので。それだけです。

○岸本委員長 妥当なご意見を、楠本先生、ありがとうございました。先生のおっしゃるとおりだろうと思うので、ここは多分、今、楠本先生がおっしゃられたように、変えるべきだろうと思いますので、事務局、よろしくお願いします。

 ほかにございませんか。

どうぞ、桑平先生。

○桑平委員 東海大学の桑平でございます。

 私は呼吸機能を専門にしている者でございますが、昔の話のことが会話の中に出てきましたので、12ページにあります呼吸機能の予測式について一言申し上げます。ここには日本呼吸器学会の2001年の予測式が書かれております。先生方はご存じかもしれませんが、現在は2014年に呼吸器学会が改定した新たな正常予測式がございまして、これを用いております。新しい予測式として呼吸器学会ホームページにも掲載されております。しかし、学会が2014年に予測式を変えたからといって、今、実際病院で使われている呼吸機能検査装置であるスパイロメトリーに、この予測式がすべて入っているわけではありません。病院によっては、従来どおり2001年の古い式を使っている場合もございます。これとは別に、呼吸機能障害の1級、3級、4級の判定には古い予測式を従来通り用いられております。このように現場では必ずしも統一がなされておりません。将来的には、学術論文を書く際などは、2014年の予測式を使うべきであるとの学会からのステートメントもございます。今後はこの辺のことも考えていかなくてはいけないと思っておりましたので、一言発言させていただきました。

○岸本委員長 先生、貴重なご発言ありがとうございました。

 ほかに、岡先生。

○岡委員 複十字病院の岡です。

 改訂の基本的な考え方ですけれども、前回の改訂から3年たっているのでそろそろ変えようかということは妥当なことだと思うんですけれども、最新の医学的知識の最新とはどう考えればよろしいのでしょうか。また、過去にいろいろな抗体を推奨してきたわけですが、その評価が分かれたり、もっと利用価値の高い抗体が利用可能になったりすると、改訂することになるわけです。ただ、改定は慎重に行わなければならないのではないかと思います。最新の知見や科学的により納得のゆくエビデンスに基づいて審査が行われることは大事なことですが、中皮腫を専門としていない多くの施設に、専門家が使いだしたような抗体や手法を推奨するのは、場合によっては時期尚早である可能性もあろうかと思います。その意味で最新ということはおおよそどういうことなのかを伺いたいと思ったわけです。

  以上です。

○岸本委員長 室長、お願いできますか。

○長谷川室長 ご意見ありがとうございます。これは一般向けに記載した資料でございまして、その中で最新の医学的知見という表現を使わせていただいています。

 この「最新」の言葉でございますが、医療界における最先端のことというよりも、むしろ、この3年経過する中で、いわゆる学会、学術の医療界の方々の中で一定のコンセンサスを得られたものを最新という表現としています。具体的にどの診断基準を記載していくかということに関しましては、本日いらっしゃっている委員の先生方、まさに学界を代表されているわけでございますので、皆様のご意見をもとに記載を直させていただければと考えています。

○岸本委員長 ありがとうございます。非常に熱心なご討論ありがとうございます。

 ほかにございませんか。

廣島先生、どうぞ。

○廣島委員 廣島です。

 今の最新の情報ということですが、留意事項の内容は2段階にしていると考えております。

 前半は、一般の病院で普及している抗体を記載しています。一般の病院では普及していませんが、私たちやそのほかの施設の研究から有効であると考えられる方法は7番に書いてあります。これを一般の病院の先生たちに行ってくださいという意味ではありません。これらは審査に有用なので、これらの結果も参考にして審査していますという内容です。

 3年、5年経過しますと、今回7番に記載した方法でも有用性が落ちた場合や、さらにすぐれた方法が出た場合に、その方法はここから消えます。また、一般の病院でも普及してきた場合は、前半の一般の病院で普及している抗体として記載します。

○岸本委員長 ありがとうございました。

○廣島委員 先生、もう一点いいですか。

○岸本委員長 どうぞ。

○廣島委員 清川委員のご発言は、もっともだと思いますので、私も追加したほうがいと思います。4ページの中段に「CEAの結果を添付することが強く推奨される」で括弧して、「(女性の腹膜中皮腫が疑われる場合を除く)」と記載したらいかがでしょうか。

○岸本委員長 非常にいいアイデアだと思います。清川先生、それでよろしいですよね。

○清川委員 はい。

○岸本委員長 ほかにございませんか。

どうぞ、藤本先生。

○藤本委員 岡山労災病院の藤本です。

 16ページの指定疾病の継続期間のところで、5年経過したら切るというところなんですけど、そうかなと思いながら何となく違和感があるような気がして拝見しているんですけど、6にあります「一般に癌については」等々で「5年後に再発・転移等していなければ治癒とみなしている」、そんな気もするけど、そうかなというようなところが何となくひっかかっていて、制度として5年でというのは、それはそれであり得ることかと思うので、ただ、中皮腫がEPPの手術後で5年たっていたら治癒かなと言われたらそんな気もするんですけど、せめて治癒とみなしているという、みなし得るとか、みなすことも妥当であるとか、ちょっと、単なる文言と言えば文言なんですけど、少しちょっと修正していただければ納得し得るような気がするんです。

○岸本委員長 極めて妥当なご意見と思いますので、またこれは事務局とよく相談しながら、藤本先生にもフィードバックしながら文言を変えていかれたらどうかなと思います。よろしいでしょうか。

 それでは、ありがとうございました。非常に熱心な討論でございました。

 公開部分の報告事項に関しましては以上としたいと思います。

 では、事務局のほうにマイクをお返しいたします。

○中村医療専門官 岸本先生、ありがとうございました。では、本日の議事録につきましては、原案を作成いたしまして、先生方に送付いたしますので、どうぞよろしくお願いします。

 それでは、医学的判定の議事に移りたいと思います。傍聴席の皆様におかれましてはご退室をお願いいたします。

 それでは、ここで5分間の休憩を挟みます。14時40分再開とさせていただきます。ありがとうございました。

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