◎下記の項目について記入し、メールにて宛てに送信してください。（選択が必要な項目は、該当する項目をご記入ください） 以下のご記入内容は、環境省の職員が自由に閲覧することになります。このことをご承諾の上、ご記入ください。

１．活動全体の名称

２．環境省職員の参加を希望する活動（行事）の名称

３．環境省からの職員は自発的に参加するものであり、あくまでも個人としての参加になります。よって、環境省の代表者としての参加と混同されることは許されませんが、その点はご了解いただけますか。

「はい」または、「いいえ」で選択し、ご記入ください。

４．主催者等

　　4-1.主催者名または主催団体名（法人の場合には「○○法人」と記入）

　　4-2.主催団体の代表者名

５．参加を希望する職員からの連絡先

（詳しい打合せをさせていただく際の連絡先を教えてください）

　　5-1.担当者氏名

　　5-2.電話番号

６．開催場所（できるだけ詳しく）

７．開催日及び開催時刻

　　平成　　年 　　月 　　日　～ 　平成　　年 　　月 　　日

　　午前　　時　 ～　午前　　時、　午後　　時　 ～　午後　　時

８．ご提案の分野（ひとつ選択）

「 １．総合環境政策（環境基本計画・環境アセス・環境教育など）」、「２． 地球環境・国際協力」、「３．廃棄物・リサイクル対策」、「４．大気環境・自動車対策」、「５．水・土壌・地下水・地盤環境の保全」、「６．保健・化学物質対策」、「７．自然環境・自然公園」、「８．その他」

９．活動の内容（400字程度以内）

10．職員が参加する場合に負担が必要な経費（該当する項目を記入）

「参加費　（　　）円」、「資料代　（　　）円」、「その他　（　　）円」、「経費なし」

11．一般の参加者あるいは他の講師等と同様に環境省職員にも提供される費用等

「講師等の謝金」、「開催場所までの交通費」、「昼食等の食事代またはお弁当」、「その他（具体的に） 」

※環境省の職員が参加する場合に、主催者が、必ず参加に伴う費用を負担しなければならないという趣旨ではありません。

12．環境省からの参加者に期待される役割

「講師、パネリスト、アドバイザー等」、「実地活動の指導者（水質調査の指導等）」、「講演会・シンポジウム等の聴衆としての参加者」、「実地活動のメンバー（労力の提供等）」、「その他（具体的に）」

13．職員の参加希望がなかった場合には原則として連絡しません。

連絡（回答）は必要ですか。（この場合の連絡はメールで回答します）

「連絡は不要」、「連絡を希望する（メールアドレス）」

14．協賛団体・後援団体（ない場合には記入不要）

15．参加予定人数