別添（３）

様式第一（第九条関係）
南極環境保護法第５条第３項に基づく届出書

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

環境大臣　殿                  
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　氏名   　　　　　                  
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所   
　　　
　南極地域の環境の保護に関する法律第5条第3項の規定に基づき、届け出ます。

当該南極地域活動について許可その他の行政処分をした国及び当該行政処分をした機関又は当該処分を受けることを要しないとしている国の名称	
	
南極地域に立ち入る際に使用する船舶又は航空機	
船舶名又は航空機名：　

船籍又は便名：

出発地：	
南極地域活動の目的及び時期	
目　的：

時　期：	
南極地域活動の場所	
　	
備　　　　　　考		
（注）
１　「南極地域活動の場所」は、緯度及び経度をもって記載すること。なお、同欄への記載は、南極地域活動の場所を説明した図面の提出をもって替えることができる。
２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。