【様式２】誓約書

番 号

年 月 日

環境省大臣官房環境経済課長 殿

申請者の氏名又は名称

代表者の役職・氏名

誓約書

資格事業者の適格要件に関し、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。

① 禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又は刑の執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者

② 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律の規定に違反したことにより、又は刑法第二百四条、第二百六条、第二百八条、第二百八条の二、第二百二十二条、第二百四十七条若しくは第二百六十一条の罪若しくは暴力行為等処罰に関する法律の罪を犯したことにより、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者

③ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第二条第六号に規定する暴力団員（以下、「暴力団員」）又は暴力団員でなくなった日から五年を経過しない者（以下、「暴力団員等」）

④ 本ガイドラインによる認定を取り消され、その取消しの日から二年を経過しない者

⑤ 法人であって、資格付与事業又は事務に関する業務を行う役員のうちに前各号のいずれかに該当する者があるもの

⑥ 暴力団員等がその事業活動を支配する者