（別紙２）

申請書記入上の注意

申請用紙は、日本工業規格Ａ４サイズでご提出下さい。

申請は、様式に従い書類にて(財)日本環境協会　全国地球温暖化防止活動推進センター宛郵送にて平成17年9月15日(木)必着で申し込んで下さい。

記入上の注意

＜活動の名称＞
応募活動の名称を記入して下さい。活動とは、実践・研究活動をいいます。

＜部門＞
申請部門を次の中から選び明記して下さい。
なお、１つの活動について１部門のみの申請となります。ただし、選考会にて申請された部門よりもふさわしいと判断された部門での表彰もあり得ますのでご了承ください。

[1] 技術開発・製品化部門
[2] 対策技術導入・普及部門
[3] 対策活動実践部門
[4] 環境教育・普及啓発部門
[5] 国際貢献部門

＜自薦他薦の別＞
自薦か、他薦か該当するものに○をして下さい。

＜推薦者名＞　
他薦の場合に推薦者名を記入して下さい。

＜推薦者連絡先＞
他薦の場合に推薦者連絡先を記入して下さい。

＜推薦者の推薦理由＞
推薦者は、活動に対する推薦の理由を記入して下さい。

＜活動主体の概要＞

名称（代表者）	：	団体の場合は、括弧書きで代表者名を記入して下さい。また、活動主体が複数の場合は、連名とするか、代表となるグループを記入して下さい。団体名、代表者名は正式名称で記入してください。
住所／電話等	：	住所、電話、ＦＡＸ番号、e-mail等の連絡先を記入して下さい。（住所と電話番号は必ず記入して下さい。）
設立年月日	：	活動主体が設立された年月日を記入して下さい。
組織	：	組織の概要を記入して下さい。
応募活動等の要旨	：	応募された活動の要旨を簡潔に記入して下さい。

＜活動の概要＞
※地球温暖化防止の観点から申請内容の活動の特色をできるだけ明確に記載してください。特に他に同様の活動がある場合には相違点を明確にしてください。また、申請内容の活動は継続性があることが望ましいですが、一回限りのイベント的な活動である場合には、その活動の特色を明記してください。

目的	：	当該活動の目的を記入して下さい。
内容	：	参加人数、頻度、活動等の具体的内容を記入して下さい。また、活動の実施にあたり財政的支援を受けている場合は、その当該助成団体及び助成額について記入して下さい。 ※適宜、参考資料（パンフレット、写真、新聞記事の切り抜き等）を添付して下さい。その際には最後に添付資料がある旨記入してください。ただし、要旨や概要の記載を省略した「別紙参照」のみの記入は避けてください。
活動期間	：	当該活動を始めてから現在までの期間を記入して下さい。

＜活動の効果、社会への波及効果＞
当該活動が地球温暖化防止にどのように貢献するのかを具体的に記入して下さい。　　　
また、社会に対してどのような効果が期待できるのかも記入して下さい。

[1]技術開発・製品化部門

・: この技術の開発によってＣＯ2等の温室効果ガスが従来の技術・製品に比してどれだけ削減されるか。（従来機器比３０％使用電力削減、ＣＯ2を年間△トン削減）

[2]対策技術導入・普及部門

[3]対策活動実践部門

・: どういった人たちが(誰が)、どのくらいの人々が（延べ何人が）、どれだけの期間（何年）、どういうことを（活動内
容）行ってきたか。それによってどういう効果があったか。
（こういった活動がこのような人に根付いている。ＣＯ2がこれだけ削減できた。）

[4]環境教育・普及啓発部門

・: どういった人たちに(誰に)、どのくらいの人々に（何人に）、どれだけの期間（何年）、どういうことを（活動内容）行ってきたか。それによってどういう効果があったか。（こういった活動が根付いている。ＣＯ2がこれだけ削減できた。）

[5]国際貢献部門

・: どこに対し（相手国など）、どのくらいの人々または地域に、どれだけの期間（何年）、どういうことを（活動内容）行ってきたか。それによってどういう効果があったか。
（こういった活動が根付いている。ＣＯ2がこれだけ削減できた。）

＜これまでの受賞歴＞
現在までに、当該活動に対して表彰されたことがある場合には、表彰主体、表彰内容、時期等を記入して下さい。

＜活動の今後の計画＞
当該活動を今後どのように展開していく予定なのかを参考としてお教え下さい。

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