環境省・環境ラベル等データベースへの掲載申込書
【第三者機関が実施する環境ラベル等】

下記の環境ラベル等は掲載の要件の①、②及び③を満たしておりますので、本掲載申込書に添付資料を添えて、環境省・環境ラベル等データベースへの掲載を申し込みます。なお、以下の(1)、(2)及び(3)については同意します。
（掲載の要件）①実施要領など環境ラベル等を定める文書があって、Web上に公開されていること
②基準等（マーク等を表示する場合はマーク等を使用するための基準、環境負荷データを表示／提供する場合はデータ表示／提供の様式）がWeb上に公開されていること
③制度の運営が開始されていること

(1)	掲載する情報内容については、一切の責任を情報提供事業者に持っていただきます。消費者や事務局から求めがあった場合、掲載情報について確認できる資料等を提出するなど、適切な説明をしていただきます。
(2)	虚偽の情報を掲載するなど不正な行為が見つかった場合には、掲載情報を削除するほか、公表その他の必要な措置をとる場合があります。
(3)	年１回以上掲載内容を確認し、掲載内容更新届を事務局まで提出してください。特に対象物品につきましては、年に一度、物品数を確認してください。掲載内容更新届の提出がない場合は、掲載情報を削除する場合があります。

記
環境ラベル等または制度名：「○○○○○○○○」

添付資料一覧
添付資料	チェック欄
（同封したものに○印）	
①情報提出様式（出力紙及びCD-R）		
②運営主体の概要が記載されている団体概要等（資料名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
③実施要領等の本環境ラベル等を規定する文書（資料名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
④基準等（マーク等を表示する場合は、マーク等を使用するための基準。環境負荷データを表示／提供する場合は、データ表示／提供の様式。）を規定する文書
　　　　　　　（資料名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
⑤本環境ラベル等の成果物（データ集などとしてとりまとめられている場合）
　　　　　　　（資料名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
⑥その他特に必要と判断される資料（資料名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
①～④は必ず提出して下さい。本環境ラベル等の成果物がデータ集などとしてとりまとめられている場合は⑤も提出して下さい。その他、貴団体の環境ラベル等を理解する上で有用な資料がございましたら⑥として同封してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者〔役職名〕　　　　　　　　　　　　　　　　　〔氏名〕　　　　　　　　　　　　印
※運営主体名には忘れずにふりがなをご記入下さい。
※責任者は部門責任者以上、印は役職印でお願いします。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先〔電話〕　　　　　　　　　　　　　　　　　〔ＦＡＸ〕　　　　　　　　　　　
〔電子メール〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申込日　　　　　年　　　月　　　日

注；掲載申込書、添付資料とも各２部ずつ提出してください（但しCD-Rは1枚で可）。

環境省・環境ラベル等データベース掲載内容更新届

環境ラベル等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

変更箇所	変更前	変更後	
記入例）
（３）対象物品等	
パソコン：153商品	
パソコン：100商品	

			
※足りない時は、行を追加してください。
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
環境ラベル等の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先〔電話〕　　　　　　　　　　　　　　　　　〔ＦＡＸ〕　　　　　　　　　　　
〔電子メール〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

情報更新日　　　　　年　　　月　　　日