ファイル記録事項開示請求書

年 月 日

大臣 殿

請求者

住所 〒 － 氏名 ※法人その他の団体にあっては、その所在地・名称及び代表者の氏名を記載。
問い合わせ先（電話番号）※郵送で開示を請求する場合のみ記載 （郵送先は、上記住所あてとなります。） － － （内線 ） （担当者の氏名 ） ※法人その他の団体にあっては、担当者の氏名も記載。

フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律第２１条に基づき、次のとおりファイル記録事項の開示を請求します。

開示を請求するファイル記録事項の対象年度(漏えい年度)	年度に特定漏えい者が排出したフロン類漏えい量等の情報 ※一度に、複数年度の漏えい量の開示が可能です。
開示を請求する情報	※以下のいずれかの□にレ点を付してください。 □ すべてのファイル記録事項（→この面のみ御提出ください。） □ ファイル記録事項の一部（→裏面に必要事項を御記入ください。）
希望する開示実施方法	※以下のいずれかの□にレ点を付してください。 上記で「すべてのファイル記録事項」を選択された場合、この欄への記載は不要です。（光ディスクでの開示となります。） 用紙（Ａ４）への出力 光ディスク（ＣＤ－Ｒ）
※以下の欄には記入しないで下さい。	（収入印紙貼付欄）
（受付印）	用紙・CD-R 枚／ MB
（料金） 円

※収入印紙には消印をしないで下さい。

■開示を請求する情報で「ファイル記録事項の一部」を選択した場合は、必ずこの頁の該当箇所に必要事項を御記入ください。

ファイル記録事項の一部に関する請求
【１】特定漏えい者の情報（事業者全体の情報）に関する請求の有無 以下の (1) ～ (4) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (1) 全ての事業者の情報を請求します。 ※【２】 (6) ～ (8) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (2) 一部の事業者の情報を請求します。 特定漏えい者コードあるいは特定漏えい者の名称及び所在地を記入してください。 ※【２】 (5) ～ (8) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (3) 一定の条件を満たす事業者の情報を請求します。 ※別紙１ ①～④の空欄に検索条件を記入してください。 ※【２】 (5) ～ (8) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (4) 事業者の情報は請求しません。 ※【２】 (5) ～ (7) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。
【２】特定事業所の情報に関する請求の有無 以下の (5) ～ (8) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (5) 全ての事業所の情報を請求します。 ※【１】(2) ～ (4) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (6) 一部の事業所の情報を請求します。 事業所の名称及び所在地を記入してください。 ※【１】(1) ～ (4) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (7) 一定の条件を満たす事業所の情報を請求します。 ※別紙２ ①～⑤の空欄に検索条件を記入してください。 ※【１】(1) ～ (4) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。 □ (8) 事業所の情報は請求しません。 ※【１】(1) ～ (3) のいずれかの□にレ点を付し、必要事項を記入してください。

＜記入に当たっての注意事項＞

１．（２）特定の事業者の情報の欄には、事業者が特定できるよう、事業者の正式な名称並びに所在する都道府県及び市区町村名を記載してください。

２．（６）特定の事業所の情報の欄には、事業所が特定できるよう、事業者名及び事業所の正式な名称並びに所在する都道府県及び市区町村名を記載してください。

（別紙１）

ファイル記録事項の一部に関する請求
○特定漏えい者の検索条件 ※【１】(3) を選択した場合は、以下の①～④の空欄に検索条件を記載してください。 以下①～④のすべての条件を満たす事業者について、開示を求めます。 ① 都道府県名 本社所在地が、 に所在する事業者であること ② 業種名又は 業種コード 主たる事業が、 に属する事業を営む事業者であること ③ フロン類の種類 の漏えい量の報告を行った事業者であること ④ その他

＜記入に当たっての注意事項＞

１．①～④には、それぞれ複数の事項を記載することができます。

２．「②業種名又は業種コード」の欄には、日本標準産業分類の業種名又は業種コードを記載してください。

３．「④その他」の欄には、①～③以外の条件を記載することができます（可能な限り具体的に記載してください）。ただし、ファイル記録事項にある項目以外の項目で検索することはできません。

（別紙２）

ファイル記録事項の一部に関する請求
○特定事業所の検索条件 ※【２】(7) を選択した場合は、以下の①～⑤の空欄に検索条件を記載してください。 以下①～⑤のすべての条件を満たす事業所について、開示を求めます。 ① 事業者名 の事業所であること ② 都道府県名 に所在する事業所であること ③ 業種名 又は 業種コード に属する事業を営む事業所であること ④ フロン類の種類 の漏えい量の報告を行った事業所であること ⑤ その他

＜記入に当たっての注意事項＞

１．①～⑤には、それぞれ複数の事項を記載することができます。

２．「③業種名又は業種コード」の欄には、日本標準産業分類の業種名又は業種コードを記載してください。

３．「⑤その他」の欄には、①～④以外の条件を記載することができます（可能な限り具体的に記載してください）。ただし、ファイル記録事項にある項目以外の項目で検索することはできません。

※参考（必要事項の記入箇所）

請求する対象	記入箇所
【１】 特定漏えい者の情報	(1) 全ての事業者の情報	【１】(1)	【２】(6)～(8) のいずれかの☐にレ点
(2) 一部の事業者の情報	【１】(2)	【２】(5)～(8) のいずれかの☐にレ点
(3) 一定の条件を満たす事業者の情報	【１】(3)
(4) 事業者の情報は請求しない。	【１】(4)	【２】(5)～(7) のいずれかの☐にレ点
【２】 特定事業所の情報	(5) 全ての事業所の情報	【２】(5)	【１】(2)～(4) のいずれかの☐にレ点
(6) 一部の事業所の情報	【２】(6)	【１】(1)～(4) のいずれかの☐にレ点
(7) 一定の条件を満たす事業所の情報	【２】(7)
(8) 事業所の情報は請求しない。	【２】(8)	【１】(1)～(3) のいずれかの☐にレ点